治疗医药卫生体制顽疾：看病难贵、以药养医

本文来自微信公众号“泽平宏观”，作者为恒大研究院孔艺颖。

《疫苗事件和医药监管》暴露出我国医药生产销售和监管体制的重大深层次问题，《揭开中国药企销售费用畸高之谜》指出中国药企销售费用高，“表现在药，根源在医”，其根本还是医药卫生体制不健全。医药卫生政策失灵导致医疗成本转嫁到病人身上，“看病难、看病贵”始终是医药卫生体制改革的痛点。这都要求我们从根源上认识问题、解决问题，从民生出发，推动深化医药卫生体制改革。

1.中国医药卫生体制存在的问题

1.1“大医院病”引发“看病难”

新医改至今，“小病进社区，大病进医院”的就医秩序尚未形成。病人大量涌向三级医院，导致三级医院人满为患，基层医疗卫生服务机构门可罗雀，卫生资源的配置效率大大降低。由此造成三级医院“看病难”，病人看诊、检查、缴费、取药等候时间长，医生看病时间短。

病人流向不合理，主要原因还是医疗卫生资源在经济发达地区、大中城市和综合医院高度集中，二级以上医院规模逐渐扩大，优质医疗卫生人才也被“虹吸”至更高层次医院，本应承担大部分诊疗需求的基层医疗服务机构在整个医疗服务提供体系中最薄弱，导致公立医院垄断地位。

我国目前约70%的医疗服务需求来自于基层，但是从我国诊疗人次分布来看，自2009年以来，医院诊疗人次增长速度较为稳定，诊疗人次占比从2009年的35.0%提高到2017年的42.1%，其中三级医院诊疗人次占医院诊疗人次比重逐年上升，到2017年已经超过50%。基层医疗卫生机构诊疗人次自2014年之后增长速度放缓（0.9%），2015年甚至出现负增长，且诊疗人次占比从2009年的61.8%降低到2017年的54.2%。

1.2医疗运行机制扭曲，“以药养医”问题凸显

20世纪50年代，医院服务具有福利性质，医疗服务收费标准定的很低，同时政府没有足够的财政资金支撑医院的运行，因此允许医院通过“药品加成”的方式自行解决。“以药养医”最初的提出，就是指医院可以用“药品收支结余”弥补“医疗收支”亏损，医院通过药品加成的利润，维持自身运转，即“以药养医院”。在这一政策下，药品利润越高，医院和医生的收入越高，于是出现了“大处方”的现象，一定程度上导致了“看病贵”的问题。

公立医院始终是药品销售市场的主要购买方，公立医院药品份额占药品销售总额的70%左右。医药资源过于集中，形成垄断地位，导致了“药价虚高”和“药品返点”、“药品回扣”现象。医生开药不仅能够提高医院支付的收入，还能通过“药品回扣”获取额外收入。“以药养医”的内涵不再单纯是“以药养医院”，还延伸到通过“药品回扣”弥补医生自己收入的不足。

1.3卫生费用中个人负担比例高：“看病贵”最直接体现

新医改以来，卫生费用中个人支付部分由2009年的40.4%降低到2017年28.8%。然而，与国际相比，我国个人支付比例仍处于较高水平。个人负担比例高，是病人觉得“看病贵”的最直接原因。

个人负担比例高主要有三个原因。第一，医保报销比例原因。基本医疗保险均有起付线和报销比例的限制，医保范围内仍有自付费用。第二，医保报销限制原因。基本医疗保险报销限制较多，医保管理人员在实际行使职权中可人为控制，使病人自费支付部分医疗项目。第三，医保目录原因。医保目录中的药品、耗材以价格低廉、保基本为主，许多高价格药品、耗材被列为自费。

1.4基本医疗保障体系不健全

我国目前医疗保障体系已经基本建立，基本医保覆盖率已经超过95%，但是基本医保体系仍然不够健全，主要体现在保障公平性、适应流动性、保障可持续性不足。

保障公平性不足。三种社会基本医疗保险制度在不同时期建立，目标定位为不同的人群，采用不同的制度和组织架构，因此出现城乡、区域、人群之间的医疗保障水平有差异，城镇居民医保和新农合保障待遇明显低于城镇职工医保。

适应流动性不足。异地就医的问题普遍存在，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡、区域间进行转换时，医保关系转移手续较为复杂。

保障可持续性不足。虽然我国医保基金总体盈余，但部分地区已出现了不同程度的收不抵支。主要原因是：第一，医保基金统筹层次低，由于基本医疗保障公平性不足，使其只能维持在地市级统筹，甚至是县级统筹，共济性不强，基金抗风险能力较差。第二，由于人民群众卫生需求的增长以及人口老龄化的加剧导致卫生费用持续增加。第三，按项目付费的支付方式引发诱导消费，医保资金浪费严重，未建立起有效的医疗控费制度。

2.中国医药卫生体制存在问题的成因分析

2.1资源配置不均衡：城乡、地域、机构类型

从财力、人力、物力三个方面的资源配置比较，城市医疗资源配置明显高于农村医疗资源配置。从区域上看，东部医疗资源配置高于中部、西部。从医疗卫生机构类型上看，医院医疗资源配置高于基层医疗卫生机构。

2009年以来，我国对卫生领域投入逐年增加，从17541.92亿元增长到2017年的51598.8亿元，卫生总费用占GDP的比重从5.08%增长到6.20%。然而从城乡卫生总费用上看，农村卫生总费用与城市相比，始终有较大差距，2012年-2014年，城乡卫生总费用占比约为75%和25%。2010年以来，农村卫生总费用增速呈现高于城市增速趋势，但是仍无法有效的缩小城乡差距，财力资源配置严重不均衡。

我国城市和农村每千人口卫生技术人员数均逐年上升，但城市数量远远高于农村。同时，农村卫生技术人员质量也与城市有较大差距。以2016年为例，医院副高（含）以上卫生技术人员占比9.5%，而乡镇卫生院副高（含）以上卫生技术人员占比仅为1.5%。

从每千人口医疗卫生机构床位数可以看出，城乡之间的差距逐年扩大。城乡每千人口医疗卫生机构床位数差距从2007年的2.9张增加到2016年的4.5张，城乡人均基本医疗物力资源配置不均情况日趋严重。

2.2公益性与市场性界限不清，引发“以药养医”

医疗服务价格体系不合理。“以药养医”这一概念最初的提出，正是由于建国初期医疗服务的福利性质，医疗服务价格低于医疗服务成本，而财政资金不足以支撑医院运行。我国医疗服务项目的收费标准，是由政府定价，医疗服务价格体系主要存在价格扭曲、价值观念扭曲、调价机制不完善的问题。

补偿机制不合理。我国公立医院长期实行财政预算补偿和市场经营补偿相结合的补偿模式，主要从财政补助、服务收费和药品耗材加成收入三个渠道获得补偿。2010-2016年，我国公立医院财政补助收入占医院总收入的比例分别为8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%、8.97%、9.13%，而服务收费价格偏低，收不抵支，故“以药养医”成为维持医院自身运转的主要手段。

医生阳光收入偏低。根据中国医师协会2017年发布的《中国医师职业状况白皮书》调查结果，初级职称、中级职称、副高级职称、正高级职称组的平均年收入分别是57709.35元、73854.37元、88638.24元、107813.18元，收入水平与社会贡献不相符，30%-40%的“药品回扣”成为部分医生弥补自身收入的方式之一。

2.3九龙治水：“医疗、医保和医药”改革不同步

新医改以来，“医疗、医保和医药”三个方面均取得不同程度的进展，但是三医联动改革一直没有实现真正联动，组织上缺乏统一、协调和领导机构，机制上缺乏统筹设计。主要原因是我国医改在机制设置上，缺失整体统筹和协同推进“医疗、医保和医药”三医的联动机制，另一方面，改革利益体之间的关系错综复杂，深入改革会触及到各个利益体，会引起利益体之间的对抗和阻碍。

实际上，改革利益体之间的复杂关系问题正在得到改善。2018年3月，国务院进行机构改革，决定组建国家医疗保障局，整合人社部、卫计委、发改委、民政部中涉及医保基金、医保目录、价格管理等多项职能，从前分散在各个部门的医疗、医保、医药改革，由国家医疗保障局统筹推进。

3.中国医药卫生体制的历史沿革

3.1计划经济时期（1977年以前）

20世纪50年代初期，卫生事业属福利事业性质，医院是国家政府工作的组成部分。政府对医院的财务管理从“全额管理，定额补助”过渡到“全额管理，差额补助，年终结余一律上缴财政”。医院的全部收支纳入国家预算管理，不允许独立经济核算、经济管理和奖金分配等。

60年代初期，政府对医院的财务管理制度调整为“全额管理，定项补助，预算包干”，医院会计仍是政府会计的组成，但是对医院的收支开始实行独立核算。

3.2旧医改时期（1978年-2008年）

1978年改革开放，医院经济也同时进行改革，医院从政府部门相对独立出来。1979年，时任卫生部部长提出“要运用经济手段管理卫生事业”。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》指出 “必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”。1985年被称为中国医改元年。

旧医改时期经历探索的医改开端时期（1985年-1991年）、“以工助医”、“以副补主”的医疗市场化时期（1992年-1999年）、“医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理”的产权改革时期（2000年-2004年）。

2005年，国务院发展研究中心认为我国医改基本不成功。医疗的市场化导致了“看病难、看病贵”等一系列问题，商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。国家开始对医改政策进行反思。

2006年9月，国家医改协调小组成立，由11个相关部委组成。2008年10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公布，并公开征求意见。

3.3新医改时期（2009年至今）

2009年3月，中共中央、国务院正式发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改方案正式出台实施。新医改方案以“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为总体目标，强化了政府在基本医疗卫生制度中的责任，公共医疗卫生回归公益性。

自2009年新医改方案发布至今，我国出台了一系列措施解决医改难题，医药卫生体制改革不断深化。

4.中国医药卫生体制改革成果

在历次医改经验基础上，新医改以来，基本医疗服务体系不断完善，在医疗服务项目、可及性、质量改善上，均取得显著成果。公立医院改革持续推进，取消“以药养医”机制，基本建立全民基本医疗保险制度框架，初步建立基本药物制度。

4.1破除“以药养医”，公立医院改革持续推进

公立医院改革自2009年逐步试点，2012年全面推开，提升了县级医院服务能力，同时扩展深化了城市公立医院改革试点。深化体制机制综合改革，取消“以药补医”机制，按照“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的要求，改革补偿机制，建立现代医院管理制度。

破除“以药养医”机制是公立医院改革的最大“手术”。2009年以来，取消药品加成开始逐渐进行试点推广，2017年，公立医院全面取消药品加成，带动了医疗费用整体涨幅的下降。2010年之后，我国医院门诊病人次均药费占比和医院住院病人人均药费占比逐年下降。

4.2国家基本药物制度初步建立

新医改以来，国家对基本药物采取集中招标采购制度，以此来保障基本药物的供应。这一制度保证了高质量药品的稳定供应、抑制了药品费用过快增长、保障了居民的合理用药、确保了公众的用药公平性。根据国务院新闻办公室发表的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书统计，相比2009年新医改前，基本药物销售价格平均下降30%左右。

4.3基本医疗保障制度初步建立

计划经济时期，中国医疗保障制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。随着改革开放后的经济发展，我国开始进行现代医疗保障制度的改革，逐渐形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成的基本医疗保障体系。到2015年，我国基本医疗保险参保人数已达13.36亿，基本医保覆盖率超过95%，初步建立了中国特色基本医疗保障制度框架。

5.建议

5.1优化医疗资源配置

加大基层医疗机构软硬件投入，通过制定政府优惠政策，完善基层职称评审、医师培训、薪酬制度，提高基层机构卫生技术人员福利待遇，实现优质医疗人才流向基层。加强基层医疗卫生服务机构建设，使基层医疗需求回归基层医疗服务机构，实现病人分流，缓解公立医院“看病难”的困境。鼓励社会资本办医，大力发展民营医院，满足人民群众不同层次的医疗需求。推动医生自由执业，充分调动医生的积极性，提升医生资源配置效率。

5.2医疗服务项目合理定价

合理制定医疗服务项目价格。医疗服务项目价格要能够反映资源的相对稀缺程度，突出医疗服务和医疗技术应有的价值，使医疗服务项目收费成为医院的主要收入来源，医疗技术成为医生的主要收入来源，提升医生阳光收入，实现“以技养医、以医养医”。

5.3医保支付制度改革

由“按项目付费”的支付方式逐渐向多元复合式支付方式过渡，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式，强化医保作为购买方对供给方医疗行为的监管，通过支付制度改革控制医疗费用，提高医疗资源服务效率和质量。医保报销向基层倾斜，引导病人流向基层医疗卫生服务机构。制定医保药品支付标准，对药品价格形成机制发挥引导作用。

5.4完善基本医疗保障体系，建立多层次医疗保障体系

提高基本医疗保障水平，统筹城乡基本医疗保险制度。大力发展商业医疗保险，在医保定点等方面，赋予商业医疗保险同样的权益，强化基本医疗保险和商业保险的合作与衔接，完善以基本医疗保险为主体、医疗救助兜底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

5.5加强“医疗、医保和医药”联动改革

完善医改顶层设计。第一，厘清“医疗、医保和医药”的相互作用关系，医改总体目标明确的同时，明确各相关机构职责，明确“医疗、医保和医药”在制度推进中的阶段性任务，有规划的齐头并进。第二，建立统一协调机制，协调各方利益主体相互配合，整体统筹和协同推进三医联动改革，减少改革阻力与障碍。

5.6明确政府职责

明确并强化政府自身职责，完善公共财政体制，增加政府对医疗事业的经费投入。建立公共财政长效投入机制，优化医疗卫生投入结构。加强法制建设，规范各方主体的行为，完善医药市场监管体系。